CONTOH SURAT PERNYATAAN untuk Masa Pengabdian

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap                    : ..................................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir       : ..................................................................................................
Jenis Kelamin                      : ..................................................................................................

No. KTP (NIK)                     : ..................................................................................................
Alamat Lengkap                  : ..................................................................................................

                                              ..................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1.       Bukan pegawai negeri sipil

2.       Bersedia mengikuti pelatihan .... selama ... (...........) hari

3.       Apabila mengundurkan diri pada saat pelatihan dan pelaksanaan pengumpulan data, maka bersedia mengganti biaya pelatihan dan pelaksanaan yang telah diikuti;

4.       Tidak sedang terlibat dalam penelitian lain

5.       Tidak sedang menjalani pendidikan

6.       Tidak sedang hamil dan masa nifas atau menyusui selama proses pelaksaan ................ berlangsung

7.       Bersedia ditempatkan dimanapun

8.       Bersedia berada secara penuh pada kab/kota terpilih pengumpulan data selama .... hari

9.       Mendapatkan ijin tertulis dari suami

10.    Bersedia menandatangani kontrak tenaga ...............

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari  ternyata melanggar atau pernyataan ini tidak benar maka saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan hukum yang berlaku.

Kabupaten ybs,        Bulan Tahun

Yang membuat pernyataan,

                     (materai 6000)

                                                                                                          tanda tangan dan nama jelas

............................................

*Note : Disesuaikan dengan syarat dari instansi terkait