CONTOH SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANGTUA

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANGTUA PEKERJAAN NONFORMAL/TIDAKTETAP

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Orang Tua/Wali           : Abdul Jhon

Pekerjaan                              : Petani

Alamat                                   : Dusun Purwosari, RT 003 RW 01, Desa Indah Sekali,

                                           Kecamatan Griyo, Kabupaten Purworejo

Adalah Orang Tua/Wali Calon Mahasiswa,

Nama                                     : Abdul Wahyu Abadi

Prodi Pilihan/Universitas       : Sosiologi/Universitas Angkasa Raya

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya mempunyai pendapatan rata‐rata tiap bulan sebesar Rp 1.000.000,- (Terbilang Satu Juta Rupiah)

2. Pendapatan gabungan orangtua/wali (suami dan istri) rata‐rata tiap bulan sebesar Rp 1.000.000, (Terbilang Satu Juta Rupiah)

3.  Jumlah tanggungan dalam Keluarga (KK/C1)                :     5 Orang

4. Bertanggung jawab atas kelangsungan biaya hidup, pendidikan anak saya tersebut di atas dan kebutuhan sehari-hari

Demikian surat pernyataan penghasilan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab.

Grobogan, 06 Juli 2019

Mengetahui                                                                       Yang membuat pernyataan

Kepala Desa Indah Sekali                                                  Orang Tua/Wali

                                                                                                            ttd dan   materai tempel

                                                                                                                      Rp 6.000,‐

(    Suhardjo Dino Khoiri  )                                                    ( Abdul Jhon )